GETECCU ENDI - II.2.2.2. Diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal por ecografía

Dr. Tomás Ripollés Sabater
Hospital Universitari Doctor Peset. Valencia
Dr. Fernando Muñoz
Complejo Asistencial Universitario. Salamanca

INTRODUCCIÓN

El término «enfermedad inflamatoria intestinal» (EII) incluye la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis ulcerosa (CU), procesos cuya principal característica es la cronicidad y un curso clínico en brotes. La EII alcanza su punto máximo de incidencia en la segunda y tercera década de la vida, pero puede ocurrir a cualquier edad¹ y aproximadamente un 10% de casos se diagnostican de colitis indeterminada porque comparten características de las dos entidades.

La CU se caracteriza porque la enfermedad se limita a la capa mucosa del colon de forma continua y regular, desde el recto, en sentido proximal con una extensión variable. Sin embargo, en la EC la inflamación es transmural y segmentaria, alternando tramos intestinales sanos y patológicos. Aunque la enfermedad puede localizarse en cualquier tramo del tubo digestivo, la localización más frecuente es el íleon terminal y se encuentra afectado hasta en un 70% de los pacientes².

La colonoscopia es la prueba de referencia en el caso de la CU, pero para pacientes con EC tan sólo permite valorar la actividad inflamatoria y la extensión de la enfermedad en el colon y los últimos centímetros del íleon terminal y, además, no valora adecuadamente las complicaciones transmurales. Está descrito que hasta en un 20% de los casos la colonoscopia es incompleta, debido a gravedad de la enfermedad o la presencia de estenosis, o bien porque se extiende a segmentos inaccesibles situados proximalmente al íleon terminal¹.

Técnica ecográfica

Durante muchos años se consideró que el gas y el peristaltismo intestinal impedían la valoración de las asas intestinales por ecografía. Esto ocurre con frecuencia en las asas normales. Sin embargo, el intestino patológico presenta la pared engrosada y rígida, y además suele tener el peristaltismo disminuido y poca cantidad de gas intraluminal, hechos que permiten una valoración ecográfica adecuada de los segmentos afectados en la mayoría de los pacientes con EII. Otra de las limitaciones de la ecografía es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los pacientes con EII son delgados, lo cual favorece su uso y permite la valoración e interpretación de los hallazgos.

Para poder realizar adecuadamente ecografías del tubo digestivo son necesarios varios requisitos: es una técnica que requiere habilidad y cierta experiencia, cualidades que se consiguen con entrenamiento previo; existe una curva de aprendizaje, por lo que se obtienen mejores resultados a medida que aumenta la experiencia. Por otra parte, es necesario realizar la exploración con una técnica meticulosa y dedicándole tiempo, no es la típica ecografía de medir los riñones o de detectar litiasis. Otro aspecto fundamental para obtener un buen rendimiento de la técnica es la utilización de sondas de alta frecuencia; se puede realizar un examen general inicial de la cavidad abdominal con sondas convex de 3-5 MHz, pero para el examen detallado de las asas intestinales y de los tejidos adyacentes es imprescindible el empleo de sondas convex o lineales de mayor frecuencia(> 5 MHz) porque valoran con mayor resolución la pared intestinal.

Puylaert en 1986³ describió la técnica de «compresión gradual» incrementando de forma progresiva la presión para desplazar el gas intestinal y disminuir la distancia entre el transductor y el área de interés, hecho que posibilita el empleo de las sondas de alta frecuencia con menor penetración. La realización de la ecografía en ayunas facilita el examen porque disminuye el gas, pero no es estrictamente necesario ni hay necesidad de otra preparación especial. Algunos autores utilizan cantidades variables (500-700 ml) de solución isotónica no absorbible por vía oral para distender mejor la luz intestinal, pero esta práctica alarga excesivamente el tiempo de exploración. Esta técnica llamada SICUS (small intestine contrast ultrasonography) es especialmente útil para detectar estenosis de bajo grado. En las mujeres, la ecografía transvaginal es ideal para valorar la afectación del rectosigma y las asas intestinales pélvicas.

La sistemática de exploración de las asas intestinales es variable según la publicación que se consulte, pero debe ser hecha de forma ordenada y meticulosa para no dejar de examinar ningún segmento intestinal. Para una evaluación completa cada segmento patológico del colon o intestino delgado debe ser explorado tanto trasversal como longitudinalmente.

El estudio ecográfico de la cavidad abdominal debe comenzar con un examen en modo B (escala de grises) para detectar los segmentos intestinales que tengan la pared engrosada, determinando la distribución y la longitud de los segmentos afectados. Otros parámetros que deben analizarse son la ecogenicidad de la grasa regional, las complicaciones transmurales (fístulas o abscesos) o la presencia de estenosis y dilataciones. La utilización del Doppler color es un complemento de la ecografía modo B con el que se puede evaluar la vascularización parietal, parámetro que refleja el grado de inflamación. Por último, en algunos casos se puede utilizar el contraste ecográfico para valorar el realce de los segmentos inflamados o para diferenciar entre flemón o absceso.

Ecografía modo B

La pared del intestino normal tiene una estructura en capas; en condiciones ideales, se pueden ver hasta 5 capas en la pared, siendo la capa central ecogénica la submucosa4. La morfología del asa varía durante el examen ecográfico por el peristaltismo intestinal (fig. 1).
El grosor de la pared normal, medido desde la línea central hasta la serosa, debe ser menor de 3 mm. El diagnóstico de EII en ecografía se basa fundamentalmente en la detección de un engrosamiento de la pared de un segmento intestinal (fig. 1 y fig. 2).
Además del grosor de la pared también debe analizarse la persistencia o pérdida de la estructura de capas de la pared, si la afectación es continua o discontinua, la simetría o asimetría de la afectación y el grado de compresibilidad del asa.

Ecografía Doppler color

Permite visualizar los vasos macroscópicos de la pared del asa intestinal. Estos vasos son de pequeño tamaño y se caracterizan por tener flujo lento y velocidades bajas. Si queremos evaluar la vascularización de las asas, debemos tener optimizados los parámetros Doppler color del equipo ecográfico con la máxima sensibilidad, usando un programa especial previamente ajustado con la máxima sensibilidad.
Para disminuir la variabilidad inter e intraobservador en su interpretación, debemos evitar modificar los parámetros durante la exploración.
Para medir la intensidad de la vascularización de la pared del asa se utiliza la escala semicuantitativa modificada de Limberg: flujo ausente (grado 0), flujo débil (grado 1), flujo fácilmente visible (grado 2)⁴, o flujo mural y vasos aumentados fuera de la pared del asa (grado 3)⁵.

Ecografía con contraste

El contraste ecográfico, a diferencia de los empleados en TC o RM, es completamente intravascular y no pasa al intersticio. Varios estudios histológicos han demostrado que, de forma precoz en la enfermedad activa, hay un desarrollo de neovascularización en la pared del asa intestinal enferma, pequeños vasos que pueden ser valorados con los medios de contraste⁶.
Para la visualización de las microburbujas después de la inyección del contraste ecográfico, debemos tener instalados programas específicos de contraste en el ecógrafo. La utilización de índices mecánicos bajos evita romper las burbujas y facilita la evaluación del realce en tiempo real durante varios minutos.
Utilizamos el SonoVue(R), un contraste ecográfico de segunda generación, inyectado en bolos de 2.4 ml por una vía venosa periférica a través de un catéter de 20 G, seguido de la inyección de 10 ml de solución salina normal (0.9% ClNa). Aproximadamente a los 15-20 segundos de la inyección del contraste se observa un realce de la pared del asa intestinal con inflamación. El grado de realce se puede valorar subjetivamente o bien, medir objetivamente mediante análisis de curvas brillo-tiempo, con medidas del realce en una región de interés (ROI) de la pared durante un tiempo determinado. (fi g . 3 y fig. 4)
El uso de contraste intravenoso aumenta la sensibilidad en la detección de la vascularización de la pared intestinal, respecto al estudio en modo Doppler color.
El contraste ecográfico valora la microvascularización parietal mientras que el Doppler color evalúa los vasos macroscópicos^7,8.
El contraste tiene otras ventajas respecto al Doppler color: el análisis de las curvas brillo-tiempo es más reproducible que la medición semicuantitativa o subjetiva del número de vasos, los artefactos de movimiento causados por el peristaltismo o el contenido intestinal no impiden la evaluación del realce parietal como ocurre con el Doppler color^7,8. La principal limitación del contraste es la heterogeneidad de las curvas de cuantificación entre los distintos equipos, lo que dificulta la comparación de resultados.

ENFERMEDAD DE CROHN

La enfermedad de Crohn (EC) es un proceso inflamatorio que afecta a todas las capas de la pared intestinal, mostrando cambios en los tejidos perientéricos con frecuencia, por este motivo la endoscopia no la valora adecuadamente dado que tan sólo permite la visualización de la mucosa. Debido a esto, las técnicas seccionales de imagen (ecografía, TC y RM) han asumido una posición central en el diagnóstico y la monitorización de pacientes con EC⁹. Diversas revisiones sistemáticas, metánalisis y las últimas guías de consenso de la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) y la Sociedad Europea de Radiología Gastrointestinal (ESGAR) han demostrado que las tres técnicas seccionales tienen una precisión diagnóstica similar^9-11.

La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria intestinal crónica caracterizada por episodios alternantes de actividad inflamatoria y periodos de remisión. Con el objetivo de planificar el tratamiento, los pacientes sintomáticos requieren una valoración repetida de la actividad de la enfermedad y de su intensidad así como un control de las complicaciones transmurales (abscesos, fístulas, estenosis) que pueden producirse en su curso evolutivo. La EC se diagnostica típicamente en adultos jóvenes y presenta un curso clínico crónico recurrente, de forma que si se utilizan técnicas como la TC para su control, los pacientes tienen un riesgo importante de exposición acumulada de radiación ionizante a lo largo de la vida. Tanto la RM como la ecografía se han propuesto como las dos técnicas de referencia en la práctica clínica diaria. Ambas se han utilizado en los últimos años y han demostrado tener similar rentabilidad diagnóstica y ser adecuadas en el manejo del paciente con EC, pudiendo ser utilizadas cada una de ellas en diferentes momentos de la enfermedad⁹.

La ausencia de radiación, su coste, la gran aceptación por parte de los pacientes y la disponibilidad hacen que la ecografía sea una técnica atractiva en el manejo de esta enfermedad. La excelente tolerancia de la ecografía permite repetirla las veces que sea necesario, lo cual es especialmente importante en la monitorización del tratamiento, ya que la probabilidad de conseguir el objetivo (curación mucosa o transmural) es mayor cuanto más se ajuste el tratamiento en base a los hallazgos de esos controles¹². En nuestro hospital, la ecografía es la técnica empleada de rutina para la evaluación de los pacientes con EC.

La ecografía, al igual que las otras dos técnicas seccionales de imagen, la TC o la RM, ayuda en el momento inicial a establecer un diagnóstico sólido de EC, junto con la historia clínica, los datos de laboratorio y la endoscopia. La información dada por las técnicas seccionales de imagen permite determinar la localización, la extensión (detección de lesiones no alcanzables por el endoscopio), la actividad inflamatoria y la gravedad de la enfermedad, excluir el subtipo penetrante o el estenosante, así como para monitorizar la efectividad del tratamiento. Esta información es importante como guía de la estrategia terapéutica y además tiene valor pronóstico. El informe ecográfico de una exploración realizada en un paciente con EC debe incluir la presencia o ausencia de los hallazgos ecográficos que permitan clasificarlo en uno de los subtipos evolutivos de la Clasificación de Montreal, inflamatorio, estenosante o penetrante. No obstante, en la práctica clínica diaria se puede ver más de un subtipo de enfermedad en un segmento intestinal o en múltiples segmentos adyacentes de un mismo paciente.

Diagnóstico de la enfermedad de Crohn

Los resultados publicados en la literatura muestran que la ecografía es una técnica precisa para el diagnóstico inicial de pacientes con sospecha de EC. En los meta-análisis y revisiones sistemáticas realizados para evaluar la exactitud de la ecografía en la detección de la EII, concluyen que es una técnica apropiada para confirmar o descartar su diagnóstico^10,11. El diagnóstico de EC se basa fundamentalmente en la medición del grosor de la pared. En base al criterio de un grosor de pared > 3 mm, los resultados publicados son: precisión 90-93%, sensibilidad 85-97% y especificidad 83-97%. La sensibilidad varía en función de la localización de la enfermedad, con valores más altos para áreas anátomicas de fácil acceso para la ecografía, como en el íleon terminal (fig. 2), y el colon izquierdo, mientras que la precisión es menor para el recto, los tramos de intestino proximales (yeyuno) o los localizados en la pelvis profunda. La sensibilidad también disminuye en casos con lesiones mucosas iniciales, con úlceras aftoides, que no producen un engrosamiento significativo de la pared. Varios estudios realizados con contraste ecográfico han demostrado que la presencia de realce en la pared de segmentos intestinales con pared < 3 mm aumenta la sensibilidad en el diagnóstico de la EC^7,13.

La EC afecta al tracto digestivo de forma discontinua, y por tanto, se puede encontrar afectación de varios segmentos con zonas de intestino normal entre ellos. Cuando se valora la extensión exacta de la afectación, es decir, por segmentos intestinales, los resultados de la ecografía son algo inferiores, con sensibilidades y especificidades que oscilan entre 83-88 % y 93-95 %, respectivamente, aunque sin diferencias significativas con la TC o la RM¹¹. Desde un punto de vista práctico, la detección de más o menos segmentos, en general, no modifica el plan del tratamiento. Es recomendable, sin embargo, la realización de estudios de entero-RM en casos de afectación extensa, sospecha de lesiones de intestino superior o cuando se planifique una intervención quirúrgica. La SICUS con ingesta oral de soluciones no absorbibles permite mejorar los resultados de la ecografía en la detección de segmentos con enfermedad¹⁴. Las guías de la ECCO/ESGAR respaldan el uso de la ecografía intestinal para el estudio de la extensión y la localización⁹.

La afectación del apéndice en la EC se observa hasta en el 21 % de los casos de series quirúrgicas. Casi siempre hay afectación simultánea del íleon terminal, mientras que el engrosamiento del ciego se ve aproximadamente solo en el 50 %. En nuestra experiencia, la presencia de hiperemia apendicular es muy frecuente (73 %) sin diferencias significativas con el porcentaje de casos con hiperemia encontrado en la apendicitis aguda¹⁵. En Urgencias, ante un paciente con dolor en fosa iliaca derecha y engrosamiento del apéndice y del ileon terminal, los signos que sugieren EC son:

afectación de otros segmentos intestinales,
proliferación fibrograsa alrededor del íleon,
engrosamiento marcado e irregular de la submucosa del íleon,
grosor parietal del íleon > 5 mm e hiperemia en el íleon terminal (la presencia de estos dos últimos signos tuvo un valor predictivo positivo del 96% y un valor predictivo negativo del 73% para el diagnóstico de EC)¹⁵.

La hiperemia apendicular sin flujo Doppler color en el íleon terminal sugiere apendicitis aguda.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

Los principales hallazgos ecográficos asociados con la inflamación en la EC incluyen engrosamiento de la pared, úlceras murales, aumento del flujo Doppler color, aumento del realce después de la inyección de medio de contraste, inflamación perientérica, fístulas, estenosis, masas inflamatorias y abscesos.
Estos hallazgos se pueden clasificar en cuatro grupos principales: (1) hallazgos en la pared intestinal; (2) hallazgos mesentéricos fuera del asa intestinal; (3) complicaciones transmurales; y (4) estenosis.

1. Hallazgos murales

• Engrosamiento parietal
El grosor parietal es el parámetro ecográfico más sólido para el diagnóstico y la evaluación de la actividad de la enfermedad, hallazgo que además presenta un acuerdo interobservador alto^16,17. El grosor mural debe medirse con una orientación transversal al asa intestinal, perpendicular al eje longitudinal. Varios estudios han establecido que establecer el umbral para el engrosamiento de la pared en > 3 mm es un buen compromiso entre sensibilidad y especificidad^18,19. En la EC, el engrosamiento suele ser moderado (5 a 15 mm); el asa afectada suele ser más rígida, con peristalsis disminuida o ausente. El grosor de la pared intestinal es significativamente mayor en pacientes con enfermedad activa que en aquellos con enfermedad inactiva^20,21.

• Alteración de la ecoestructura de la pared
En ausencia de complicaciones, todas las capas se engrosan simétricamente y se conserva la estratificación. La pérdida focal o extensa de la estratificación se puede observar en la enfermedad aguda grave, (Video 1) a veces acompañada de ulceraciones (inflamación), aunque rara vez también puede verse en la enfermedad quiescente muy avanzada, especialmente en el colon izquierdo (fibrosis grave)²². La pérdida de estratificación se correlaciona con la actividad de la enfermedad observada en la endoscopia y con una mayor necesidad de cirugía^23-25.

Sección II.2.2.2. Video 1: Paciente con enfermedad de Crohn. Se observa engrosamiento de la pared intestinal, pérdida de la estructura en capas, afectación de la grasa perientérica y sinus o fístula enteromesentérica.

• Hiperemia con Doppler color o con contraste ecográfico CEUS
Mientras que la ecografía en escala de grises permite el análisis morfológico de la pared intestinal y el mesenterio, la ecografía Doppler color y la CEUS pueden evaluar mejor la inflamación. Los segmentos de la pared inflamados generalmente muestran una mayor intensidad de la señal en la evaluación Doppler color y en la CEUS. Ambas técnicas se pueden utilizar para visualizar y cuantificar la vascularización intestinal.
El aumento de la densidad de los vasos sanguíneos en la pared intestinal en la ecografía Doppler color se correlaciona positivamente con la actividad histológica de la enfermedad y la actividad endoscópica ^26,27. La hiperemia grado 2 o 3 de la escala modificada de Limberg tiene una especificidad diagnóstica superior al 90% para la enfermedad endoscópica grave y un valor predictivo positivo del 97% para la presencia de úlceras en la endoscopia²¹. La persistencia del aumento de la vascularización a pesar de la remisión clínica después del tratamiento puede sugerir un mayor riesgo de recaída²⁸.
El contraste ecográfico predice la actividad de la enfermedad endoscópica mejor que el grosor de la pared o el grado de hiperemia en ecografía Doppler color ^29,30. Varios estudios y metanálisis han demostrado que la CEUS tiene una alta sensibilidad (87-97%) y especificidad (67-91%) para distinguir entre enfermedad endoscópica activa e inactiva^31,32, y el aumento de la señal en CEUS se correlaciona con el realce parietal en la RM³³. Es especialmente útil en pacientes con engrosamiento patológico de la pared en los que no hay hiperemia mural en el estudio Doppler color²¹.

• Úlceras murales
La presencia de úlceras en la mucosa intestinal es una manifestación macroscópica temprana de la EC. Se reconocen como irregularidades de la capa interna de la pared o como imágenes hiperecogénicas profundizando en la pared en grado variable. (Videos 2 y 2 bis) La capacidad diagnóstica de la ecografía para la detección de úlceras podría ser incluso superior a la de la RM como demuestran dos series publicadas recientemente, que reflejan una precisión diagnóstica del 81-96%, comparándola con la combinación de colonoscopia y RM o con piezas quirúrgicas^{34, 35}.

Sección II.2.2.2. Video 2: Paciente con enfermedad de Crohn en el que se pueden observar algunos de los hallazgos ecográficos de la enfermedad más característicos: úlceras, engrosamiento de la pared, adenopatías y aumento de la vascularización (Limberg 3 sobre 4).

Sección II.2.2.2. Video 2 bis: Caso anterior (Vídeo 2) a los 6 meses de iniciado el tratamiento con anti-TNF.

2. Hallazgos mesentéricos

• Proliferación fibrograsa
Las asas intestinales enfermas a menudo están rodeadas por una mayor cantidad de tejido adiposo mesentérico que recubre el segmento intestinal enfermo, típicamente el íleon terminal. Se caracteriza por la presencia de un aumento homogéneo de la ecogenicidad de la grasa que rodea a un segmento intestinal afectado con un efecto masa que desplaza las asas intestinales adyacentes. Este hallazgo se ha asociado a la presencia de fístulas y al engrosamiento patológico de la pared³⁶. Sin embargo, es un hallazgo que puede persistir en pacientes en remisión³⁶.

• Inflamación mesentérica
La inflamación mesentérica es común en los pacientes de EC. Visto en ecografía Doppler color o CEUS como el «signo del peine», el aumento del flujo sanguíneo mesentérico puede verse en múltiples procesos intestinales; sin embargo, en el contexto de la EC, identifica segmentos intestinales con inflamación activa.

• Ganglios linfáticos
Es un hallazgo que se identifica aproximadamente hasta en un 25% de pacientes con EC^37,38. Sin embargo, su presencia y número es más frecuente en la infancia, en el debut de la enfermedad, así como en pacientes con fístulas y abscesos. Por otra parte, estas adenopatías pueden desaparecer tras el tratamiento³⁸. Los ganglios linfáticos reactivos se ven típicamente como nódulos redondos u ovalados hipoecoicos en el mesenterio adyacente al asa intestinal enferma.

• Tractos sinusales y fisuras
A medida que avanza la enfermedad, la inflamación a menudo se propaga profundamente en las capas de la pared intestinal afectada. Las ulceraciones lineales vistas como tractos ecogénicos en la pared intestinal, la atraviesan extendiéndose más allá de la superficie externa haciéndose extramurales. Inicialmente se ven como sutiles irregularidades hipoecoicas (fisuras) en el margen externo del asa o serosa y la discontinuidad de la serosa promueve la inflamación del tejido blando adyacente^37,39-41. Las fisuras pueden extenderse formando tractos hiper o hipoecoicos a través del mesenterio, y se conocen como tractos sinusales (sinus tracts) cuando terminan de forma ciega en el mesenterio^19,39,42. Las fisuras y los tractos sinusales reflejan inflamación transmural severa y son probablemente el resultado de microperforaciones.

3. Complicaciones transmurales

• Fístulas
Aunque el fenotipo inflamatorio es la presentación más común de la EC, hasta un tercio de los pacientes desarrollan una enfermedad penetrante⁴³. La diferenciación entre fisura y fístula es meramente académica ya que tienen el mismo comportamiento biológico. El término fístula implica una comunicación entre órganos cubiertos por epitelio o con la piel, puede ser entre asas -sobre todo íleon y ciego- (fístula enteroenteral, fig. 5 y fig. 6) o con estructuras adyacentes, como vejiga (fístula enterovesical – video 3), pared abdominal (enterocutánea) o músculo psoas (retroperitoneal). Se ven como trayectos hipoecoicos, pero cuando contienen burbujas de gas en el interior se identifican como líneas ecogénicas en la grasa mesentérica. En la enfermedad penetrante muy avanzada, un conglomerado de asas intestinales inflamadas puede estar interconectado por múltiples trayectos fistulosos (signo de estrella de mar).

Sección II.2.2.2. Video 3: Afectación transmural en paciente con EC. Ecografía en modo B de pelvis menor donde se observa un asa intestinal engrosada hipoecoica (corte transversal) rodeada de grasa ecogénica, localizada cranealmente a la vejiga. En profundidad al asa engrosa, se pueden ver múltiples trayectos hipoecoicos ciegos, representando fisuras, y otros superiormente comunicando con otras asas en relación a fístula entero-enteral. También se puede ver un trayecto hipoecoico dirigiéndose a la parte superior de la vejiga que muestra engrosamiento de pared, en relación con fístula enterovesical.

La precisión diagnóstica de la ecografía para detectar fístulas es similar a la de la TC o la RM, con una sensibilidad entre el 67 y el 87% y una especificidad entre el 90 y el 100%¹¹. En las guías de consenso ECCO-ESGAR para el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, la ecografía es una de las técnicas de imagen recomendadas para evaluar las complicaciones fistulizantes⁹.

• Masas inflamatorias (flemón y absceso)
Como consecuencia de las «perforaciones cubiertas» producidas por las fisuras o las fístulas se desarrollan masas inflamatorias o flemones en el mesenterio cercano al asa intestinal, masas que pueden contener en su interior colecciones líquidas o abscesos. Los abscesos se presentan ecográficamente como masas hipo o anecoicas, con refuerzo posterior, con paredes gruesas bien definidas, sin vasos internos, que pueden contener gas. Los flemones se aprecian como masas hipoecoicas con márgenes mal delimitados, sin pared identificable, con vasos internos en el Doppler color^37,41,44. Sin embargo, abscesos y flemones pueden tener una apariencia similar en la ecografía modo B. La diferenciación entre ambas entidades es importante para decidir el tratamiento médico (antibióticos asociados o no a drenaje percutáneo) o quirúrgico. También ayuda en la introducción de tratamientos específicos de la enfermedad, por ejemplo, antes del inicio de un tratamiento biológico hay que descartar la presencia de abscesos por el riesgo de complicaciones sépticas.

El uso del contraste ecográfico los diferencia con seguridad, ya que el flemón muestra un realce difuso de la lesión mientras que en los abscesos se ve un realce periférico y una porción central avascular⁴⁵. El uso de contraste no aumenta la detección de masas inflamatorias, pero mejora la especificidad del diagnóstico de absceso, evitando los casos falsos positivos y, además, define con mayor precisión su tamaño, que puede ser importante a la hora de decidir si la colección es subsidiaria de drenaje⁴⁵. Por todo ello, cuando se detecte ecográficamente una masa inflamatoria debería ser evaluada con contraste ecográfico. El contraste también podría ser útil en el control evolutivo de la resolución del absceso^8,16,46 (fig. 7 y fig. 8).

La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de abscesos abdominales varía entre 81% y 100%, con especificidades de 92-94%, similar a la TC y la RM, aunque ciertas áreas anatómicas, como la pelvis, son difíciles de evaluar por ecografía por la profundidad y la presencia de gas que puede ocultar las lesiones a no ser que se utilice un transductor vaginal^16,46,47. La ecografía puede usarse como método de imagen inicial, restringiendo la TC o la RM a dudas diagnósticas o en centros sin la experiencia adecuada en ecografía.

4. Estenosis

Las estenosis ocurren en el 12-54 % de los pacientes con EC, y están asociadas a una mayor morbilidad y empeoramiento de la calidad de vida. Diversas revisiones sistemáticas y documentos de consenso establecen que la ecografía, la TC y la RM tienen alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de estenosis de intestino delgado y colon, con rentabilidad diagnóstica similar^9,11. En una revisión sistemática publicada recientemente la sensibilidad de la ecografía fue del 80% (95% CI, 75.2%–84.2%) y la especificidad del 95% (95% CI, 89.7%–99.8%)¹⁶. La utilización de contraste oral (SICUS) mejora significativamente la sensibilidad de la técnica para el diagnóstico de las estenosis de bajo grado²⁴.

Según un documento de consenso publicado recientemente una estenosis puede definirse cuando existe un segmento intestinal engrosado (>4 mm), rígido, de luz disminuida seguido de un segmento intestinal distendido previo a dicho segmento⁴⁸. Con contraste oral se define cuando la luz del segmento intestinal afectado tiene un diámetro inferior a 1 cm, medido en la máxima distensión del asa⁴⁶ (fig. 9 y fig. 10).

Cuando hay sospecha clínica de obstrucción en un paciente con EC con frecuencia, se realiza una TC, especialmente en el contexto de Urgencias. Sin embargo, según un metanálisis, la sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de obstrucción intestinal es > 85 %, por tanto, en estos pacientes ante la sospecha de obstrucción debería realizarse antes una ecografía⁴⁹, teniendo en cuenta además que la valoración del calibre diámetro de las asas intestinales no requiere demasiada experiencia (vídeo 4).

Sección II.2.2.2. Vídeo 4. Estenosis en paciente con EC. Paciente de 18 años con EC conocida y sospecha de obstrucción desde el Servicio de Urgencias. Dilatación de asas de intestino delgado en localización supravesical, continuando el barrido ecográfico hacia fosa iliaca derecha donde se observa engrosamiento leve, concéntrico y continuo de las paredes del ileon terminal. A escasos centímetros de la válvula ileocecal se puede ver un segmento con estenosis intestinal.

Ante una obstrucción es importante diferenciar si la estenosis es inflamatoria o si predomina la fibrosis (tejido cicatricial), ya que la primera responde al tratamiento médico y la segunda puede necesitar cirugía, estricturoplastia o dilatación endoscópica. La colonoscopia es considerada la técnica de referencia para evaluar las estenosis, pero esta técnica solo da información de la mucosa y además en muchos casos no puede alcanzar la zona de estenosis cuando está localizada en el intestino delgado. La mayor parte de las estenosis son mixtas, y solo un pequeño porcentaje son inflamatorias o fibróticas puras⁴⁸.

La valoración ecográfica del componente inflamatorio de una estenosis se realiza mediante la ecografía modo B, el Doppler color y el contraste, mientras que el grado de fibrosis se evalúa con la elastografía. Varios estudios han demostrado que la desestructuración de las capas y una hiperemia moderada-grave con Doppler color o CEUS se correlacionan con mayor grado de inflamación en la histología de las piezas quirúrgicas^{16,27,46,51-54}. Los parámetros del realce que tienen mayor correlación con el grado de inflamación son un mayor pico de máxima intensidad de brillo o un mayor porcentaje de realce; y con el grado de fibrosis, un tiempo hasta el pico alargado^16,46. La ausencia de signos de actividad inflamatoria en una estenosis que provoca dilatación intestinal sugiere fibrosis de forma indirecta.

La elastografía es una nueva técnica que permite valorar la rigidez del tejido mediante programas específicos incluidos en los equipos ecográficos. Una revisión sistemática reciente ha mostrado correlación entre el grado de rigidez de la pared de la estenosis medida por elastografía y el grado de fibrosis histológico, con valores mayores en los segmentos con fibrosis⁵⁵. Dos estudios recientes han mostrado sensibilidades de 70-75% y especificidades de 92-100% para la detección de fibrosis en el segmento estenosado^56,57.

En resumen, la elastografía y el Doppler color o el contraste se pueden utilizar para evaluar la rigidez y la inflamación del intestino, respectivamente, proporcionando una diferenciación entre la inflamación activa de la pared del intestino, la fibrosis y la vascularización que se encuentran en las enfermedades crónicas para mejorar la selección entre la terapia médica y la cirugía.

Evaluación de la actividad inflamatoria de la enfermedad

La EC se caracteriza por cursar en forma de brotes, por tanto, para un planteamiento terapéutico adecuado se requiere una evaluación periódica de la actividad inflamatoria. Esto puede hacerse en base a datos clínicos, pruebas de laboratorio, o con datos macroscópicos, valorados bien por endoscopia o por pruebas de imagen.

Se ha demostrado en la literatura una alta correlación entre diversos parámetros ecográficos y la actividad endoscópica o histológica. Tanto el grosor de la pared, como el grado Doppler color o el realce parietal tras inyección de contraste, las úlceras o la desestructuración de las capas parietales son parámetros con correlación significativa positiva con el grado de actividad endoscópica^11,16. La presencia de complicaciones transmurales, fístulas o abscesos, también indican actividad inflamatoria. Según Panés et al, en base a 6 estudios revisados de la literatura, la sensibilidad de la ecografía para la detección de actividad de la enfermedad osciló entre el 63 y el 100% (total 85%), y la especificidad entre 77 y 100% (total 91%)¹¹.

Monitorización de la enfermedad de Crohn con ecografía

Hemos visto como la ecografía es útil en el diagnóstico de la EC, en la valoración de la extensión de la zona afectada y en la detección de complicaciones pero para determinar si es útil en la monitorización de la enfermedad es necesario que sea capaz de detectar cambios con el tratamiento, cuantificarlos y que los hallazgos tengan interés pronóstico que nos permitan justificar ajustes del tratamiento.

¿Puede detectar cambios? Y estos cambios, ¿tienen valor pronóstico?, o dicho de otro modo ¿justificarían un cambio de tratamiento?

Dentro de los estudios iniciales para valorar la utilizada de esta técnica en la monitorización de la EC destaca el estudio de Ripollés y col⁵⁸ que incluye a 51 pacientes con EC tratados con anti-TNF y seguidos prospectivamente durante 52 semanas. Los controles ecográficos se realizaron en las semanas 12 y 52 además de la ecografía basal. Se observó como un 85% de los pacientes experimentaban una mejoría de los parámetros ecográficos en la semana 12 y que estos hallazgos predecían los resultados en la semana 52, de forma que sólo el 11% de los pacientes con mejoría precisaron intensificación o cirugía frente a un 65% de los que no experimentaron mejoría precoz. Eso sí, la normalización de los parámetros ecográficos se conseguía tan solo en un 14% de los pacientes en semana 12 y en un 30% al año del inicio del tratamiento, por tanto, es un objetivo difícil de conseguir. Posteriormente se han publicado numerosos estudios que ponen de manifiesto la capacidad de la técnica para detectar cambios inducidos por el tratamiento^38,59-63 (fig. 11).

El valor pronóstico de los hallazgos ecográficos lo ponen de manifiesto varios estudios de los que destacaremos el de Rispo y col⁶⁴ que incluye a 100 pacientes de forma retrospectiva e identifica como variables predictivas independientes de cirugía, además de los hallazgos endoscópicos y a la presencia de complicaciones (fenotipos B2 o B3) a dos parámetros ecográficos como son la extensión y el grosor de la pared. En base a estas variables establecen una matriz de riesgos que varía ente un 15% y un 87,5% de probabilidad de cirugía al año⁶⁴. Otro estudio destacable que apoya el valor pronóstico de los hallazgos ecográficos es el de Alloca y col⁵⁹ en el que encuentran como factores predictivos mala evolución o de escalada de tratamiento, en una cohorte de 225 pacientes con EC, a la calprotectina fecal y a los hallazgos ecográficos con una OR de 6,97 (2,87-16,9; p<0,001) y 8,7 (3,6-21,2; p<0,001) respectivamente.

¿Qué parámetros ecográficos se modifican con el tratamiento?

El estudio prospectivo alemán TRUST³⁸ es el que mejor responde a esta pregunta. Se siguieron prospectivamente a 234 pacientes con EC activa (HBI ≥ 7) a los que se intensificó el tratamiento anti-TNF, realizándose ecografías al inicio y en los meses 3, 6 y 12. Todos los parámetros ecográficos analizados: grosor parietal, señal Doppler, proliferación fibrograsa, adenopatías o estenosis, mejoraron con el tratamiento ya en el primer control a los 3 meses de forma significativa con respecto a los valores basales. En este estudio, la probabilidad de alcanzar la normalidad en los parámetros ecográficos era del 58%, considerablemente más elevada que en previos, siendo menos probable conseguirla en el íleon que en los segmentos del colon.
Más allá de los anti-TNF, la ecografía también se ha mostrado útil en monitorizar el efecto de otros fármacos. Quizás el estudio más relevante en este sentido es el de Calabrese y cols⁶⁰, también prospectivo y multicéntrico, con ecografías basales y a los 3, 6 y 12 meses realizadas a 188 pacientes con EC que van a iniciar diferentes biológicos. Con todos los fármacos (adalimumab, infliximab, vedolizumab y ustekinumab) se demostró mejoría de los parámetros ecográficos logrando la normalidad en el 27,5% de los pacientes al año de seguimiento. De nuevo, en la localización ileal era más difícil conseguirla y el grosor basal era un factor predictivo tanto a los 3 meses como a los 12 meses de forma que cuanto mayor era el grosor basal menor era la probabilidad de volver a la normalidad. La ecografía también se ha incorporado en la valoración de la respuesta en algún ensayo clínico como el Stardust⁶³ donde de nuevo, se observa mejoría de los diferentes parámetros con el tratamiento, en este caso ustekinumab, siendo más difícil de conseguir la normalidad en la localización ileal como en estudios anteriores.

¿Podemos cuantificar estos cambios?

Una de las limitaciones para implantar la técnica en investigación es la ausencia de índices cuantitativos correctamente validados y sencillos de aplicar, a diferencia de lo que ocurre con la RMN⁶⁵. Una revisión reciente de los índices ecográficos en la EC concluye que, a pesar del amplio número de índices descritos, el riesgo de sesgo es alto en el 92% de ellos⁶⁶. Se han establecido, eso sí varios puntos de consenso en la utilización de la ecografía⁶⁷. Con posterioridad a la revisión comentada se han publicado al menos 3 índices validados, de forma que es posible alguno uno de ellos se utilice en investigación en el futuro. De los nuevos índices descritos, tanto el Simple US Score (SUSS)⁶⁸ como el BUSS (Bowel Ultrasound Score)⁵⁹ incluyen el grosor de la pared y la señal Doppler como únicas variables. El SUSS está basado en un estudio multicéntrico prospectivo español y actualmente está en fase de validación. El BUSS tiene validación interna, aunque no externa y se ha evaluado también su sensibilidad al cambio⁶⁹. Hay que reseñar dos índices más parcialmente validados porque tienen opciones a convertirse algunos de ellos en el más utilizado. El primero de ellos es el SUS-CD (Simple Ultrasound Activity Score) que incluye como variables el grosor y el Doppler de los 5 segmentos habituales, no sólo del más afectado, de forma que da una idea global de la actividad de la enfermedad⁷⁰. El último índice que comentaremos es el IBUS-SAS (International Bowel Ultrasound Segmental Activity Score) desarrollado para intentar disminuir la variabilidad entre observadores logrando una concordancia excelente (ICC=0,97) e incluye, además del grosor y el Doppler, la afectación de la grasa y la pérdida de la estratificación de la pared⁷¹.

¿Por qué utilizarla? ¿Qué ventajas aporta y qué limitaciones tiene?

Con respecto a la colonoscopia las ventajas son claras, no solo en tolerancia y aceptación por parte de los pacientes sino porque valora áreas a las que la colonoscopia no puede acceder. Es más, incluso en pacientes donde la colonoscopia es normal se pueden observar alteraciones en las técnicas de imagen hasta en un 50% de ellos, con clara implicación pronóstica⁷².
Cuando se valoran los diferentes metanálisis la rentabilidad diagnóstica de la ecografía es similar a otras técnicas de imagen como RMN o TC. Sin embargo, hay que decir que la mayor parte de la evidencia incluida en dichos metanálisis tiene limitaciones al tratarse de estudios retrospectivos en su mayoría- Por otro lado, la técnica elegida como referencia no siempre es la más adecuada (habitualmente colonoscopia), el intervalo entre exploraciones no siempre es lo suficientemente corto y no suele haber evaluación central ni cegamiento. Existe un estudio británico prospectivo, multicéntrico y ciego que incluye a 284 pacientes a los que se le realizan las dos exploraciones mostrándose la RMN discretamente superior a la ecografía en la localización ileal (sensibilidad (S) y especificidad (E) para la presencia de EC: 80% y 95% vs 70% y 81% respectivamente)⁷³. El problema de este estudio es que la mayor parte de los exploradores eran expertos en RMN con sólo 1 ecografista con experiencia. El estudio de Allocca y col³⁴ incluye a 60 pacientes con EC a los que realiza ambas técnicas, en un único centro, de forma ciega y con un intervalo de únicamente 1 semana con la colonoscopia. La rentabilidad de la ecografía, en estas condiciones de exploradores expertos en ambas técnicas, es muy buena en detectar EC, sensibilidad 88%, especificidad 96% y en evidenciar actividad con una sensibilidad y especificidad del 92% y 100% respectivamente. Por tanto, el rendimiento diagnóstico e la ecografía es excelente. No obstante, cualquiera de las dos técnicas tiene ventajas e inconvenientes con respecto a la otra. La ecografía tiene una mayor capacidad para detectar úlceras en la pared intestinal que la RMN (S y E: 94,7% y 66,7% frente a 83,3% y 33,3% respectivamente), es decir, que tendría una mayor resolución en la valoración del asa afecta³⁵. Sin embargo, a la hora de estimar la extensión de la afectación, la RMN se mostraría superior, de forma que la ecografía infraestimaría la longitud afectada cuando el segmento es mayor de 30 cm⁷⁴. Dicho de otro modo, la resolución espacial de la RMN sería mayor y evitaría el inconveniente de la valoración de las asas intestinales localizadas en la pelvis profunda que tiene la ecografía. El paradigma sería el recto donde el rendimiento es claramente peor⁷⁵. Una de las limitaciones clásicamente atribuida a la ecografía era la detección de enfermedad proximal en la EC. Sin embargo, la RMN también tiene un menor rendimiento en esta localización y, de hecho, en el metanálisis publicado donde se comparan con la cápsula endoscópica el rendimiento es similar⁷⁶. La obesidad también limita la calidad de la técnica ecográfica al igual que la gestación, sobre todo a partir del tercer trimestre.
Sin embargo, tiene claras ventajas como son la fácil disponibilidad, coste y sobre todo excelente tolerancia. De hecho, cuando se pregunta por tolerancia en las encuestas a pacientes, la ecografía se sitúa a la altura de una analítica y significativamente mejor tolerada que una RMN con una utilidad percibida similar^77,78. En el estudio ya comentado de Alloca³⁴ donde se realizan ambas exploraciones a 60 pacientes, un 83% preferían la ecografía frente a un 17% que prefería la RMN, opinando el 97% de ellos que la técnica mejor tolerada era la primera. Esto nos permitiría repetirla las veces que sea necesaria, tanto por tolerancia como por coste. Por otro lado, la otra gran ventaja de la ecografía es la inmediatez, es decir que se puede realizar en la misma consulta o habitación del paciente acelerando la toma de decisiones, es lo que se denomina POCUS o POCBUS (Point Of Care (Bowel) Ultrasonography)⁷⁹.

¿Cuándo realizarla?

El consenso de la ECCO pone al mismo nivel la RMN y la ecografía en el diagnóstico inicial de la EC, en la monitorización del tratamiento (establece el momento de realizarla en 6 meses, aunque el nivel de evidencia es bajo), en la monitorización del paciente sintomático y en la detección de complicaciones, aunque cuando se trata de abscesos o fístulas localizadas en la pelvis probablemente la RMN tenga cierta ventaja. Sin embargo, en el diagnóstico de complicaciones postquirúrgicas la técnica de elección sería el TC por rapidez, disponibilidad y rendimiento, aunque en ocasiones una ecografía previa puede evitar su realización. En la monitorización de la afectación cólica y de la recurrencia la colonoscopia sería de elección, aunque la ecografía podría ahorrar exploraciones⁹.
Valorar la respuesta a un tratamiento concreto de forma precoz es fundamental bien para optimizarlo o bien para cambiar de línea en caso de que no se observe eficacia. En este sentido, 6 meses se antoja un intervalo demasiado amplio, de hecho en un reciente consenso los intervalos más votados para la realización de ecografía es a las 8, 26 y 54 semanas⁶⁷. Sin embargo, no existen muchos datos sobre la rentabilidad de la ecografía antes de los 3 meses que se valoraron en el estudio TRUST. En el estudio Stardust con ustekinumab se hacía una valoración con ecografía a las 4 semanas en la que ya se observaba una disminución del grosor parietal significativa con respecto a los valores basales, aunque el porcentaje de respuesta ecográfico era relativamente bajo (26,7%) con respecto al conseguido en la semana 48 (46,3%) con lo que no es suficiente como para tomar una actitud terapéutica concreta⁶³. Un estudio reciente⁸⁰ realiza ecografías seriadas a 54 pacientes consecutivos con EC y sin exposición previa a biológicos que inician infliximab en las semanas 0, 2, 6 y12 junto con colonoscopia en el último control. En la semana 2 ya había diferencias significativas con respecto a los valores basales en grosor y sobre todo en parámetros de contraste IV (especialmente intensidad pico y área bajo la curva) de forma que permitiría discriminar precozmente a los pacientes con respuesta. Dos estudios recientes confirman que, de forma precoz, en las primeras 2⁶¹ o 4⁶² semanas ya se detectan cambios significativos.
¿Cada cuánto tiempo realizarla? Ya hemos comentado que en las recomendaciones de la ECCO se establecen los 6 meses como momento para evaluar el efecto del tratamiento en las técnicas de imagen y en el consenso reciente también se plantean las 52 semanas como alternativa. Lógicamente si persisten lesiones que condicionan ajustes del tratamiento se repetirá la ecografía o RMN a los 3 meses. En caso de normalización de los parámetros ecográficos no está claro cada cuanto tiempo convendría realizarla. El fundamento vendría dado por la utilidad más limitada de la calprotectina fecal en la afectación de intestino delgado con respecto a la del colon. A este respecto se han publicado algoritmos que aconsejan su realización cada 6-12 meses^81,82 de forma conjunta con determinación periódica de biomarcadores, en especial de la calprotectina fecal, puesto que tendrían valor pronóstico independiente⁸³. En cualquier caso, la sola determinación de biomarcadores es insuficiente dado que tiene una baja sensibilidad (73%) y especificidad (71,4%) para la detección de lesiones ecográficas o sobre todo de complicaciones⁸⁴.

¿Realmente nos cambia el manejo de la EC?

Hay varios estudios que intentan responder a esta pregunta. En el más clásico, de Novak y col⁸⁵, se aporta la información clínica, biológica y endoscópica de 49 pacientes con EC a dos médicos que emiten la actitud a tomar. Posteriormente tras proporcionar los hallazgos ecográficos ambos facultativos cambiaban la actitud en un 60% de los pacientes, bien terapéutica o bien mediante la realización de otras exploraciones. Un punto importante de este estudio es que la ecografía se realizaba en la propia consulta o POCUS con lo que el cambio de actitud se tomaba en el mismo momento de valorar al paciente, sin esperas. Otros estudios posteriores confirman estos hallazgos, con cambios de manejo con POCUS en torno a ese mismo 60%^86,87.
Uno de los problemas de la realización de la ecografía “sobre la marcha” es la dificultad en disponer de ecógrafos en todas las consultas de la especialidad. La introducción de los nuevos dispositivos de bolsillo a un precio muy asequible, si se demuestran útiles, podrían superar este inconveniente. Hay pocos estudios publicados, pero con dispositivos portátiles (no POCUS) se han descrito cambios de actitud del 40% con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 71% comparando la técnica con la colonoscopia⁸⁸. Recientemente se ha comunicado un estudio que compara la RMN con un ecógrafo de bolsillo en 85 pacientes con sospecha de EC, utilizando como exploraciones de referencia a la colonoscopia y la RMN. Los resultados con el ecógrafo portátil en el diagnóstico de EC son similares a los conseguidos por la RMN con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 91%⁸⁹. No obstante, la RMN se muestra superior en definir la extensión de la enfermedad o detectar complicaciones.
Por tanto, y de forma ideal, la realización de la técnica ecográfica será programada en pacientes asintomáticos o para control del tratamiento pero en caso de pacientes sintomáticos o con elevación clara de biomarcadores lo ideal sería la ecografía sobre la marcha o POCUS⁷⁹.
Una situación particular de la monitorización de los pacientes con EC es la vigilancia de la recurrencia tras la cirugía. En esta situación la técnica de elección es la colonoscopia, pero la ecografía ha demostrado un buen rendimiento diagnóstico. En el metanálisis de Rispo y col⁹⁰ que incluye 536 pacientes en 10 estudios, la sensibilidad de la ecografía en detectar recurrencia era del 94% con una especificidad del 84%. El problema fundamental y por lo que la especificidad es más baja, es la recurrencia leve o Rutgeerts 2, de forma que en los grados >i3 la especificidad aumenta al 97,7%.
Cuando se compara con RMN o cápsula en una revisión sistemática el área bajo la curva de la cápsula era del 90% frente a un 98% de la RMN y un 93% de la ecografía.
La administración de contraste IV puede mejorar algo el rendimiento diagnóstico. En el estudio de Martinez y col³⁴ que incluye a 108 pacientes a los que se les realiza de forma prospectiva ecografía convencional y con contraste IV, el mayor rendimiento diagnóstico corresponde a una combinación de parámetros que incluye el porcentaje de realce (grosor, Doppler, realce) y alcanza el 90,7%. Sin embargo, el grosor de la pared considerado de forma aislada alcanza una sensibilidad del 95% aunque con una especificidad del 72,2% pero realmente lo que nos interesa es una elevada sensibilidad porque en la mayor parte de las ocasiones lo confirmaremos con colonoscopia.

¿Hasta dónde llegar?

Actualmente el objetivo de tratamiento más exigente es la curación mucosa⁹¹ y la ecografía ha demostrado una correlación excelente, con áreas bajo la curva que oscilan entre 0,86 y 0,97^68,70,83,92. Sin embargo, en el estudio Stardust la correlación encontrada es claramente más baja con una kappa de 0,21 a las 48 semanas⁶³. Probablemente la correlación dependa de las características de los pacientes incluidos, de forma que las lesiones más superficiales pueden pasar desapercibidas a la ecografía y por otro lado, lesiones ecográficas (engrosamiento, grasa, etc) se pueden corresponder con curación mucosa en la endoscopia. Dicho de otro modo, miden cosas diferentes y probablemente complementarias. En esta dirección, en una serie prospectiva⁹³ con 116 pacientes seguidos durante 1 año, la curación mucosa enodscópica (CM) tras el inicio de un anti-TNF se consigue en un 59,5%, mientras que la curación transmural (CT) se alcanza en un 38,8% (medida por RMN), dándose tanto la situación de CM sin CT en un 24,1% como de CT sin CM aunque con una menor frecuencia (3,4%). Por tanto, la CT parece un objetivo más difícil de conseguir que la CM.
El consenso Stride II no incluye a la curación transmural (con el problema de las múltiples definiciones existentes)⁹⁴ como objetivo de tratamiento, fundamentalmente porque como hemos visto, es un objetivo difícil de conseguir⁹¹. Sin embargo, no le resta valor pronóstico a este objetivo. Como ejemplo, en el estudio de Castiglione y col⁹⁵ la probabilidad de cirugía, hospitalización o de recidiva es significativamente superior en los pacientes que alcanzaron curación mucosa pero con persistencia de lesiones en la ecografía que en aquellos con curación transmural. Estos hallazgos también se han confirmado en otros estudios^96,97 destacando que hasta un 61% de los pacientes en remisión clínica tienen lesiones en la ecografía⁹⁷, y que la CT parcial probablemente no sea suficiente⁹⁸. Sin embargo, hay un porcentaje significativo de pacientes con lesiones residuales que tienen un excelente pronóstico por lo que quizá sería necesario establecer bien los criterios de la denominada curación transmural, más allá de la completa normalización. Por último, más que conseguir curación mucosa o transmural probablemente sea una combinación de ambas puesto que el pronóstico aún sería mejor^99,100.
Con objeto de estandarizar los objetivos ecográficos a alcanzar se ha publicado recientemente un consenso que establece que la RT se definiría como un grosor de 3 mm o menos junto con la ausencia de señal Doppler, mientras que la respuesta ecográfica incluye uno de los siguientes criterios: reducción de 2 mm del grosor con respecto al basal, reducción de 1 mm junto con disminución de la señal Doppler en al menos 1 grado o bien una reducción del grosor mayor del 25%¹⁰¹.

Colitis ulcerosa

¿Y en la colitis ulcerosa tiene utilidad?

En la CU el peso de la monitorización recae sobre los biomarcadores, en especial la calprotectina fecal y la colonoscopia, no obstante, la ecografía puede tener un papel relevante de apoyo a estas técnicas. Los hallazgos ecográficos en la colitis ulcerosa (CU) son similares a los descritos en la EC (fig. 12–14), es decir, aumento del grosor de la pared, aumento de la vascularización, pérdida de la estratificación en capas, etc¹⁰², quizás señalar la pérdida de haustración como característica propia de la afectación cólica. El papel en la monitorización de la CU se analiza en el estudio TRUST&CU¹⁰³ que incluye a 224 pacientes con CU seguidos prospectivamente con ecografía basal y en las semanas 2, 6 y 12 tras inicio del tratamiento a criterio del clínico responsable. Encuentran, ya desde la semana 2 una disminución significativa en todos los parámetros analizados. Así, un 89% de los pacientes tenían un grosor >4 mm en el sigma (punto de corte en sigma frente a 3 mm en el resto de los segmentos) al inicio del tratamiento frente a un 32% en la semana 12. Además, el grosor en semana 2 predecía la respuesta al tratamiento en la semana 12. Una de las principales limitaciones de este estudio es la ausencia de endoscopia y la exclusión de pacientes con afectación rectal exclusiva. En un estudio reciente con 30 pacientes tratados con tofacitinib¹⁰⁴ constatan la buena correlación entre respuesta y remisión endoscópica y los hallazgos ecográficos proponiéndose como puntos de corte 3,9 mm y 2,8 mm respectivamente, con áreas bajo la curva de 0,92 y 0,87.
La limitada sensibilidad de la ecografía en valorar el recto⁷⁵ es especialmente relevante cuando es la zona más afectada o bien cuando la enfermedad se limita a esta localización. Para subsanar este problema se ha propuesto la realización de una ecografía transperineal con buenos resultados¹⁰⁵, aunque bien es cierto que una rectoscopia también se puede realizar de forma rápida y sin preparación.
Se han descrito 3 índices ecográficos¹⁰⁶, de los cuáles solo el MUC (Milan Ultrasound Criteri) está validado^107,108, mostrando una buena capacidad para discriminar enfermedad activa de inactiva. Sin embargo, no se ha valorado su sensibilidad al cambio ni permite discriminar entre diferentes grados de inflamación por lo que aún no se ha generalizado su empleo.

¿En qué situaciones nos puede ayudar?

De nuevo, el POCUS o ecografía sobre la marcha o en la propia consulta nos permite hacer una valoración complementaria a la clínica o biomarcadores si disponemos de ellos permitiéndonos tener más información de cara a las decisiones de tratamiento o de indicación de otras exploraciones, fundamentalmente colonoscopia o rectoscopia. También nos permite una valoración de la extensión de la enfermedad en situaciones donde la colonoscopia es incompleta por estenosis o falta de preparación o no es recomendable realizar por la gravedad del brote¹⁰⁹. Hay que destacar el posible papel en el brote brave de CU para predecir la respuesta al tratamiento. Ilvemark y col¹¹⁰ incluye a 56 pacientes en esta situación a los que realiza ecografía basal y a las 24-72 horas encontrando que una disminución del 20% o más del grosor basal se asocia a una respuesta favorable a los corticoides endovenosos, con una sensibilidad del 84,2% y una especificidad del 78,4%. En este estudio los valores ecográficos basales no predecían el curso posterior, al contrario que en el trabajo de Smith con solo 10 pacientes donde un grosor basal mayor de 6 mm predecía el fracaso del tratamiento¹¹¹. Son en todo caso estudios preliminares prometedores que necesitan ser ampliados.

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