I.1.5. Cromoendoscopia

Dra. Beatriz Sicilia
Hospital Universitario de Burgos
Dra. Ana Echarri Piudo
Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol

INTRODUCCIÓN

La técnica de cromoendoscopia, ya sea utilizando colorantes (DCE) o no, cromoendoscopia virtual (VCE), favorece la visualización, identificación y caracterización de lesiones premalignas y malignas, incrementando la rentabilidad diagnóstica de las biopsias al tratarse de biopsias dirigidas¹. Ambas técnicas pueden asociarse a magnificación si disponemos de ella para aumentar la rentabilidad de diagnóstico óptico de las lesiones durante la exploración.

En el cribado de cáncer asociado a colitis de nuestros pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es recomendable la realización de cromoendoscopia completa de toda la mucosa colónica (pancromoendoscopia), frente a la tinción dirigida sobre una lesión específica, técnica que generalmente se utiliza para delinear y marcar áreas susceptibles de tratamiento endoscópico^2-5.

CROMOENDOSCOPIA CON COLORANTE (DCE)

1. Colorantes utilizados

Para la realización de cromoendoscopia en el seguimiento de cribado de cáncer asociado a colitis de nuestros pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución se emplean fundamentalmente dos tipos de colorantes^1,2,6:

Colorantes de absorción: azul de metileno

• La técnica está basada en la diferente capacidad de absorción de los diferentes tipos celulares. El azul de metileno es absorbido rápidamente por la mucosa intestinal normal, mientras que la capacidad de absorción de las áreas con inflamación activa o cambios neoplásicos es muy pobre. En el colon, la falta de tinción con azul de metileno sugiere cambios displásicos, neoplásicos o inflamatorios. Este colorante de absorción está contraindicado en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
• Concentración a la que se utiliza la solución de tinción: 0,05-0,1 %
• Tiempo para su evaluación: el azul de metileno actúa inicialmente como un colorante de contraste y después es absorbido, proceso que requiere aproximadamente 60 segundos. Los patrones de tinción post-absorción son estables durante más de 20 minutos.
• Preparación de la solución (tabla I) de contraste a partir de las ampollas comercializadas de 10 ml al 1 %.
  • Pancromoendoscopia con catéter difusor: 90 ml de agua + 10 ml de azul de metileno al 1 %: 100 ml de solución al 0,1 %. Cargar en 5 jeringas de 20 ml de solución.
  • Pancromoendoscopia mediante bomba de lavado. Preparar 180 ml de agua + 20 ml de azul de metileno al 1 %. Tendremos 200 ml de solución al 0,1 % para utilizarlo en la botella de la bomba de lavado.
• Es necesario lavado tras la tinción y aspiración del colorante sobrante para la correcta interpretación del patrón de tinción. La tinción positiva se describe como la presencia de mucosa teñida en azul que persiste a pesar del lavado mediante irrigación.
• La tinción con azul de metileno se considera segura, ya que a pesar de su potencial para inducir alteración oxidativa del ADN en los tejidos teñidos en contacto con luz blanca7 (habitual en la colonoscopia), no se ha observado un incremento de la carcinogénesis en los individuos expuestos. Los pacientes pueden presentar coloración azul transitoria de heces y orina tras su utilización.

Colorantes de contraste: índigo carmín

• La técnica está basada en contrastar, dar relieve o resaltar los pequeños cambios de la mucosa. Los patrones de tinción, especialmente si se combinan con magnificación pueden ayudar a identificar cambios hiperplásicos o neoplásicos.
• Concentración a la que se utiliza la solución de tinción, variable entre 0,1 % y 0,4 %.
• Tiempo para su evaluación: normalmente, es necesario esperar unos segundos para que el índigo se establezca entre los surcos y dibuje la lesión. Las tinciones de contraste permanecen en el colon durante unos minutos y luego desaparecen.
• Preparación de la solución de contraste al 0,1 %, a partir de las ampollas comercializadas de 20 ml de índigo carmín al 0,4 % (tabla II). También puede elaborarse fácilmente este colorante utilizando fórmula magistral al 0.4%, agregando 1g de índigo carmín a 250 ml de agua estéril con preparación en la farmacia de los hospitales tal y como se detalla en el anexo 1.

2.- Material necesario

• Catéter difusor; Olympus PW-5L.
• Colorantes en solución de tinción.
• Solución mucolítica (solución de N-acetilcisteína al 10 %).
• Espasmolíticos (Buscapina® o glucagón).

3.- Técnica. Protocolo

Hay una serie de recomendaciones para la técnica de cromoendoscopia publicadas por un grupo de expertos⁸, que se recogen con el acrónimo SURFACE (tabla III).

• Strict patient selection (selección estricta del paciente) Pacientes ideales para la realización de pancromoendoscopia: pacientes con enfermedad inflamatoria de más de 8 años de evolución de localización colónica (colitis ulcerosa izquierda (E2) ó extensa (E3) ó enfermedad de Crohn con más de 1/3 de localización colónica en remisión clínica y cicatrización mucosa (UCEIS 0-1/SES-CD 0-1). Los pacientes con proctitis ulcerosa deben ser excluidos y aquellos con colangitis esclerosante primaria asociada deben iniciar el cribado al año del diagnóstico (indicaciones y seguimiento de pacientes con EII)
• Unmask the mucosal surface (“desenmascarar” la superficie de la mucosa) Es necesario realizar una preparación adecuada para conseguir una buena limpieza. Durante la inserción, todo fluido fecal debe ser aspirado para asegurar una visión óptima. Puede ser necesaria la utilización de un mucolítico (solución de N-acetilcisteína al 10 %). Una vez alcanzado el ciego, debe realizarse una inspección meticulosa de la mucosa durante la retirada, siendo necesaria una adecuada insuflación y, en ocasiones, cambios posturales para incrementar la visión.
• Reduce peristaltic waves (reducir las ondas peristálticas) Al iniciar el proceso de retirada, puede ser necesaria la utilización de un espasmolítico como 20 mg de buscapina i.v. (bromuro de hioscina) o 1 mg de glucagón i.v. con suplementos adicionales si fuera necesario.
• Full length staining of the colon (tinción total de toda la longitud del colon) En el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal debe realizarse pancromoendoscopia siempre que exista curación mucosa (UCEIS 0-1/SES-CD 0-1). No se recomienda tinción de mucosa con afectación inflamatoria activa endoscópica debido a la distorsión de las imágenes endoscópicas y la dificultad del diagnóstico diferencial anatomopatológico de la displasia asociada a inflamación versus displasia asociada a cáncer
• Augment detection with dyes (aumentar la detección con “tinciones”) Los colorantes empleados en el seguimiento de la enfermedad inflamatoria intestinal, como ya se ha comentado previamente, son el índigo carmín y el azul de metileno, que pueden aplicarse mediante la utilización de un catéter difusor introducido a través del canal de trabajo, o a través del sistema de lavado mediante bomba, utilizando la solución del colorante en vez de agua. El método mediante catéter-difusor es el más utilizado: el catéter se introduce hasta que sobresale 2-3 cm de la punta del colonoscopio. La jeringa con la solución de colorante se maneja con presión constante y firme, generando una fina capa de colorante que va tiñendo la mucosa del colon, mientras el endoscopio se retira con un movimiento en espiral. La mucosa teñida es valorada por secciones de 20-30 cm. Una vez teñida cada sección, se aspira el exceso de colorante, reinsertando el colonoscopio hasta la zona proximal de la sección a estudiar, teniendo en cuenta las características típicas de cada colorante.
• Crypt architecture analysis (análisis de la arquitectura de las criptas) La superficie de todas las lesiones visualizadas en una pancromoendoscopia deben ser analizadas y caracterizadas según su patrón de tinción (clasificación de Kudo-pit Pattern Classification). El análisis del patrón de tinción se facilita con el uso de la magnificación y alta definición. Hay patrones de tinción no neoplásicos (I y II) y otros (III-IV) (fig. 1) que sugieren la presencia de lesiones neoplásicas intraepiteliales o carcinomas. En la descripción de las lesiones debemos abandonar términos como displasia asociada a lesión o masa (DALM) ó “adenoma like”. (ver capítulo III.1. Diagnóstico óptico, resección y seguimiento de lesiones con displasia en el cribado de cáncer colorectal de pacientes con EII)
• Endoscopic targeted biopsies (biopsias endoscópicas dirigidas) Es necesario biopsiar todas las alteraciones mucosas visualizadas con cromoendoscopia. La especificidad de las biopsias dirigidas para la detección de displasia es mayor con una reducción del número total de biopsias/ endoscopia. En realidad con esta técnica y utilizando endoscopios de alta definición, lo que vamos a intentar siempre es la resección endoscópica completa (R0) de todas las lesiones que veamos, por lo que las biopsias quedan relegadas a las lesiones que no estén definidas para exéresis endoscópica completa o que necesitemos caracterizar mejor antes de tomar una decisión terapéutica (ver capítulo III.1. Diagnóstico óptico, resección y seguimiento de lesiones con displasia en el cribado de cáncer colorectal de pacientes con EII).

CROMOENDOSCOPIA VIRTUAL (VCE)

En la actualidad, existen tres técnicas de cromoendoscopia realizada sin necesidad de colorantes, la denominada cromoendoscopia virtual. El objetivo de estas técnicas es similar a la cromoendoscopia con colorante, el incremento en la visualización de lesiones no visibles con endoscopia convencional y su caracterización^1-3,6 siendo actualmente un método alternativo refrendado por las últimas guías (guía europea de endoscopia digestiva (ESGE)⁹ y guía americana de endoscopia digestiva (AGA)¹⁰) para el cribado de cáncer asociado a colitis en nuestros pacientes con EII.

Disponemos en la actualidad de tres sistemas de visualización patentados por las diferentes casas comerciales de los endoscopios:

• Sistema de imagen de banda estrecha o narrow band imaging (NBI) (Olympus).
• iScan (Pentax).
• Fujinon Intelligent Color Enhancement (FICE).

Narrow band imaging (NBI)

Es un sistema de visualización endoscópica basado en la modificación del ancho de banda de la luz emitida. Se basa en la utilización de filtros que estrechan la longitud de onda de la luz emitida, hacia el espectro de la luz azul (415 nm) y verde (540 nm), incrementando la intensidad relativa de la banda de luz azul de menor longitud de onda y de menor penetración de la luz (fig. 2), permitiendo una visualización del patrón capilar de las lesiones colónicas y sus modificaciones arquitecturales (fig. 3).
El sistema está incluido en un colonoscopio convencional, donde mediante la presión sobre un botón situado en el cabezal de mandos, se cambia de forma ágil del sistema óptico convencional al haz de luz con NBI.

Sistema FICE y sistema i-Scan

El sistema FICE y el sistema i-Scan están basados en el mismo principio físico, pero no utilizan filtros ópticos dentro del endoscopio. Usan tecnologías digitales de intensificación de imagen gracias a la utilización de un software que, mediante algoritmos de procesamiento de la imagen en el videoprocesador, intensifica estructuras de la superficie mucosa por la selección de longitudes de onda con reconstitución de imágenes virtuales.

MAGNIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

Es la capacidad de aumentar el tamaño de la superficie mucosa de las lesiones en tiempo real, permitiendo su visualización detallada. Generalmente, se utiliza junto con la cromoendoscopia, ya sea virtual o con colorante, y la combinación de ambas técnicas permite el análisis de los patrones de tinción¹.

Endoscopios de alta definición y de magnificación

Los endoscopios convencionales están equipados con chips o sensores de imágenes (charged coupled device [CCD]) de 100.000 a 300.000 píxeles. La densidad de píxeles se relaciona directamente con la resolución de la imagen. Los avances tecnológicos han conseguido incrementar la densidad de píxeles en el CCD al reducir su tamaño y aumentar el número de píxeles, desarrollándose los endoscopios de alta definición o alta resolución (HDWLE) de hasta un millón de píxeles en su CCD.

Los CCD, situados en la punta del endoscopio, generan señales eléctricas en respuesta a la luz, que son transmitidas a través de cables hasta el videoprocesador, donde se convierten en imagen. Los videoprocesadores estándar generaban 480- 576 líneas por pantalla. Los endoscopios de alta definición que requieren, además, videoprocesadores y monitores de alta definición, generan más de 1.080 líneas por pantalla con gran incremento de la resolución.

Por otra parte, no debemos confundir el aumento de tamaño de las lesiones, cuya posibilidad existe ya en los endoscopios estándar permitiendo amplificar la imagen en 30-35 veces, de manera digital, con la magnificación, que está disponible sólo en determinados endoscopios y que consiguen un aumento de la definición de la imagen hasta 150 veces gracias a un sistema de lentes móviles situadas en la punta del endoscopio (zoom óptico). Mediante el control de la distancia focal, la superficie mucosa se puede examinar a distancias muy cortas, sin perder foco y aumentando la imagen^1,2.

Actualmente en la mayoría de las unidades endoscópicas de nuestro país disponemos de endoscopios de alta definición; sin embargo, la disponibilidad de magnificación en nuestros hospitales está muy lejos de ser una norma.

Equipamiento

• Endoscopios de magnificación y alta definición.
  • Olympus®: CF-Q160ZI (magnificación) o CF-H260AZL/l (magnificación y alta definición).
  • Fuji®: EC-590ZW (magnificación y alta definición).
  • Pentax®: EC-3830LZ (magnificación y alta definición).
• CAP: Disposable Distal Attachment (fig. 4). La utilización de un CAP transparente en la punta del endoscopio estabiliza la distancia focal entre la lente y el tejido (manteniendo una distancia constante de 2-3 mm entre la mucosa y el endoscopio), mejorando la calidad de la imagen. El CAP utilizado en cromoendoscopia y magnificación mejora la visualización de las lesiones sin interferir en el proceso endoscópico.

Técnica

La técnica de magnificación se utiliza en combinación con la cromoendoscopia. Una vez detectada una lesión mediante cromoendoscopia, para valorar adecuadamente el patrón de tinción con magnificación, es necesario acercarse bien a la lesión (la utilización del CAP favorece la estabilidad de la posición), activar el sistema de magnificación y evaluar las lesiones según su patrón de tinción.

En líneas generales, los patrones de tinción regulares (I y II) se asocian a mucosa normal o lesiones hiperplásicas mientras que los patrones no estructurados (III-V) pueden estar asociados con lesiones neoplásicas.

INFORME ENDOSCÓPICO ESTANDARIZADO

Independientemente de la técnica utilizada, ya sea DCE ó VCE, asociada o no a magnificación, un buen informe de cromoendoscopia debe contener toda la información que hemos descrito¹¹:

• Valoración de cicatrización mucosa (UCEIS /SES-CD)
• Valoración de la limpieza del colon utilizando escala objetiva (ej: escala de Boston por tramos)
• Presencia y/o ausencia de pseudopólipos
• Morfología de las lesiones según la clasificación modificada de París. Descripción de bordes y presencia y/o ausencia de ulceración
• Patrón de criptas de las lesiones siguiendo la clasificación de Kudo
• Resecabilidad de las lesiones, con descripción del tipo de exéresis

BIBLIOGRAFÍA

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10. Murthy, S.K.; Feuerstein, J.D.; Nguyen, G.C.; Velayos, F.S. AGA Clinical Practice Update on Endoscopic Surveillance and Management of Colorectal Dysplasia in Inflammatory Bowel Diseases: Expert Review. Gastroenterology 2021, 161, 1043–1051.e4
11. Adamina M, Feakins R, Iacucci M, Spinelli A, Cannatelli R, D’Hoore A, et al. ECCO Topical Review Optimising Reporting in Surgery, Endoscopy, and Histopathology. J Crohns Colitis. 2021 Jul 5;15(7):1089-1105

Anexo 1: Preparación de índigo carmín 0.4%

Índigo carmín………….. 1g
Agua estéril……………… 250 ml

MODUS OPERANDI:

1. Pesar 1g. de índigo carmín en un vaso de precipitados.
2. Añadir 50 ml. de agua estéril del frasco de 250 ml.
3. Tras la disolución completa, cargar el índigo carmín en una jeringa y pasarlo al frasco de 250 ml. de agua estéril. (Se recomienda filtración para esterilización. A veces se obstruye el filtro)
4. Envolver en papel de aluminio para proteger de la luz.

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